卫生部办公厅


卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2010年版）》的通知

卫发明电〔2010〕38号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作，我部手足口病临床专家组结合我国手足口病诊疗实际经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区相关资料，研究制定了《手足口病诊疗指南（2010年版）》，现印发给你们，以指导医疗机构科学、有效地开展手足口病医疗救治工作。

《手足口病诊疗指南（2008年版）》（卫办医政发〔2008〕197号）同时废止。



卫生部办公厅
二〇一〇年四月二十日



手足口病诊疗指南

（2010年版）



手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

一、临床表现

潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。

（一）普通病例表现。

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。

（二）重症病例表现。

少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。

2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

二、实验室检查

（一）血常规。

白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

（二）血生化检查。

部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。

（三）血气分析。

呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。

（四）脑脊液检查。

神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

（五）病原学检查。

CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

（六）血清学检查。

急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

三、物理学检查

（一）胸X线检查。

可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。

（二）磁共振。

神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

（三）脑电图。

可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

（四）心电图。

无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

四、诊断标准

（一）临床诊断病例。

1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

（二）确诊病例。

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。

2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

(三) 临床分类。

1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

2.重症病例：

（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

（2）危重型：出现下列情况之一者

①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。

③休克等循环功能不全表现。

五、鉴别诊断

（一）其他儿童发疹性疾病。

手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。

由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。

（三）脊髓灰质炎。

重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

（四）肺炎。

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

（五）暴发性心肌炎。

以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

六、重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

（一）持续高热不退。

（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

（三）呼吸、心率增快。

（四）出冷汗、末梢循环不良。

（五）高血压。

（六）外周血白细胞计数明显增高。

（七）高血糖。

七、处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。

（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。

3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。

八、治疗

（一）普通病例。

1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。

（二）重症病例。

1.神经系统受累治疗。

（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。

（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。

（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。

（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

（5）严密观察病情变化，密切监护。

2．呼吸、循环衰竭治疗。

（1）保持呼吸道通畅，吸氧。

（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。

（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。

（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。

（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。

（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。

（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。

（10）继发感染时给予抗生素治疗。

3．恢复期治疗。

（1）促进各脏器功能恢复。

（2）功能康复治疗

（3）中西医结合治疗。

（三）中医治疗。

1.普通病例：肺脾湿热证

主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。

治法：清热解毒，化湿透邪

基本方药： 甘露消毒丹加减

连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。

加减：

（1）便秘加大黄；

（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根；

中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。

2.普通病例：湿热郁蒸证

主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。

治法：清气凉营、解毒化湿

基本方药： 清瘟败毒饮加减

连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。

中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。

3.重型病例：毒热动风证

主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。

治法：解毒清热、熄风定惊

基本方药：羚羊钩藤汤加减

羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。

中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

4.危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证

主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。

治法：回阳救逆

基本方药：参附汤加味

人参、炮附子、山萸肉

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。

中成药：参麦注射液、参附注射液等

5.恢复期：气阴不足 余邪未尽

主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。

治法：益气养阴，化湿通络

基本方药：生脉散加味

人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分3—4次口服。

针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。

6.外治法

口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2—3次。




能源部


能源部粉煤灰综合利用管理办法

1991年2月2日，能源部

第一章 总 则
第1条 根据国务院批转国家经委《关于开展资源综合利用若干问题的暂行规定》，国家经委、计委、财政部、城乡建设环保部《关于进一步开展煤矸石、粉煤灰综合利用的通知》，国家计委《关于资源综合利用项目与新建和扩建工程实行“三同时”的若干规定》等文件规定要求，结合我部情况，特制订本办法。
第2条 资源综合利用是我国经济建设中的一项重大技术经济政策，粉煤灰（含渣，下同）是可以利用的资源。燃煤电厂（以下简称电厂）排出的粉煤灰量大，大力开展综合利用，变废为宝，具有明显的社会效益、环境效益和经济效益。
第3条 粉煤灰处置和综合利用的方针是：贮用结合，积极利用。在保证电厂安全经济运行、满足环境保护要求的前提下，因地制宜，采用多种途径，讲求实效，提倡直接、大量地利用粉煤灰，努力扩大利用面，增加利用量，提高利用率。
第4条 粉煤灰综合利用内容包括：粉煤灰用于生产建材、建筑工程（含筑坝）、筑路、回填（包括结构回填，建筑回填，填低洼地和荒地，充填矿井、煤矿塌陷区、建材厂取土坑、海涂等）、改良土壤、生产复合肥料，灰场复土造地，灰场种植，粉煤灰作充填料，从粉煤灰中回收有用物质及用其生产的制品等。
第5条 本办法适用于电力行业新建、扩建和已投入运行的电厂。煤炭、石油行业的电厂可参照执行。

第二章 管 理
第6条 电管局、电力局、规划设计等部门要认真贯彻落实国家的有关法规和要求，作好粉煤灰综合利用的规划、计划和设计，协调好关系，检查和指导电厂的工作。
第7条 电管局、电力局、电厂要把粉煤灰综合利用工作纳入各级领导的任期目标责任制，加强领导，明确有关部门相应的职责。
第8条 贮灰场是电厂的生产设施，按《电力设施保护条例》的规定，其他单位和个人不得以任何借口侵占和破坏，不得阻碍运行和维护工作的正常进行。电厂要加强贮灰场的管理，重视灰坝的安全，保证贮灰场的正常使用和防止二次污染。凡从灰场取灰的，要事先征得电厂的许可，由电厂统一安排，电厂应尽量为挖运灰提供方便条件。
第9条 粉煤灰综合利用设施的折旧费和减免的税款，专项用于综合利用的技术改造和粉煤灰的开发利用，不准挪作他用。
第10条 电管局、电力局应建立粉煤灰综合利用开发基金。资金来源可从下列费用中提取：
1．粉煤灰综合利用企业所得承包费用；
2．粉煤灰综合利用企业减免的税款；
3．粉煤灰综合利用有关设施的折旧费；
4．环境保护补助资金；
5．按国家规定，其他可用于粉煤灰综合利用的费用。
开发基金由主管局统一掌握，专项用于粉煤灰综合利用的科研、开发、设施的配套和完善、示范工程项目等费用。
第11条 电管局、电力局及电力规划设计总院每年进行一次粉煤灰综合利用工作的书面总结，并于次年三月底前报能源部。工作总结内容包括所属电厂或所审批项目综合利用基本情况、经验、问题、措施、建议及新一年度工作计划要点。

第三章 工 程 项 目
第12条 新建和扩建电厂工程项目的可行性研究报告应包括粉煤灰综合利用的内容，并按照工程审批权限，进行管理和审批。凡批准建设的综合利用工程，应与主体工程同时设计、同时施工、同时投产。
第13条 新建和扩建燃煤机组时，对于有粉煤灰综合利用条件的，应按照干灰干排、粗细分排和灰渣分排的原则，设计粉煤灰的输送贮运系统，并适当配备装灰机具和运灰车辆；建设贮灰场时，应配备必要的挖灰机具和车辆，同时在贮灰场周围布置运灰道路；对已开工、尚未竣工而未考虑综合利用的基建工程，应追补有关项目。为综合利用创造条件的投资纳入总概算中。
第14条 已投入运行的电厂，对技术可行、吃灰量大、确有效益的综合利用项目，如为扩大粉煤灰综合利用而新增干灰输送贮运系统及设备机具、灰渣分排、粗细分排、灰渣加工处理及灰场治理等，应作为灰渣处置的内容，在技术改造项目或环保项目中积极安排。

第四章 承 包 经 营
第15条 电厂灰渣处置（即灰渣的运输、装卸、堆放等）是发电生产运行的一个重要组成部分，属成本开支范围。
第16条 主管局在电力生产承包经营责任制的基础上，应积极推行粉煤灰综合利用的承包经营，由电厂组织，开展多种经营。
第17条 粉煤灰综合利用可实行部分定额承包，即可只承包干灰、调湿灰及渣的运输，挖运灰场灰，灰场管理等；具备条件，并经部同意，可实行全额承包，即承包整个出灰系统的运行管理。
第18条 粉煤灰承包经营发包方与承包方签订的经济合同必须符合国家有关法规规定，应明确签约双方的责、权、利，并包括粉煤灰承包的基数、吨灰承包费用标准、对环境保护要求等主要内容。
第19条 电厂应与用灰单位建立长期、稳定的供用关系，并以经济合同的形式明确双方的责任。对用灰量大、用量稳定的单位，要优先、优惠充分供应。
第20条 粉煤灰综合利用承包经营以灰量计算，吨灰承包费用标准，应低于节省下来的出灰费用。各电厂的具体吨灰承包费用标准及相应的管理办法，由主管局根据其实际情况核定，并报部备案。

第五章 经 济 政 策 和 奖 励
第21条 用灰单位从贮灰场自取湿灰的不收费；自取电除尘器第一电场原状混合干灰及调湿灰，不收费或少收费。电厂协助用灰单位装载、运输的，可按照互利原则，酌情收取成本费。
第22条 经加工后符合标准要求的粉煤灰及产品，如电除尘器第二电场及以后的细灰、浓缩脱水的湿灰、磨细灰、分选灰、漂珠、微珠、铁精粉、炭粉、液态渣、炉底渣等，可以收费。收费标准按灰品质确定，并适当考虑灰用量、均衡性和用户的利益。
第23条 由企业自筹资金建设的粉煤灰综合利用项目，凡具备独立核算条件的，五年内减免所得税和调节税；对以粉煤灰为主要原料生产的产品，减免产品税。
第24条 电业部门在工程建设、道路等施工中积极掺用粉煤灰，其节约的水泥等材料的费用，经上级单位核定，留60％给企业，专项用于企业掺用粉煤灰的技术改造；节约价值的3％～8％可作为奖金，不征收奖金税。大修、更新改造工程中掺用粉煤灰节约水泥等原材料的留成和奖励办法，也按此规定执行。
第25条 对企业开展综合利用取得成效的项目应给予一次性奖励。

第六章 附 则
第26条 本办法由节约能源司负责解释。
第27条 本办法自发布之日起施行。